互联网或突破传统健康险发展困境

　　健康险是保险业发挥风险保障和风险管理功能的重要体现，对于保险业参与改革民生和创新社会管理具有重要意义。我国商业健康险的发展一直比较困难，原因之一是保险公司难以实施掌握被保险人的监控专科，无法与医院进行系统对接，导致健康险难以做到精准定价，赔付成本居高不下。 

　　“互联网和大数据技术的出现为健康险业的创新发展带来前所未有的机遇。”清华大学经济管理学院中国保险与风险管理研究中心及同方全球人寿保险日前共同出版的《互联网+人寿保险商业模式及产品创新研究》指出，随着经营主体们开始尝试“互联网+可穿戴设备”的大数据嵌入模式，可达到提升产品吸引力和降低医疗成本的双重目的。 

　　传统健康险发展受制约 

　　清华大学经济管理学院教授、中国保险与风险管理研究中心主任陈秉正表示，传统商业健康险面临的制约因素首先在于信息化水平低。我国健康险业发展仅30余年，相对于人体健康变化的周期而言显得短暂，在疾病发生率、医疗费用支出率、平均余命等历史资料积累方面显得不足，数据基础薄弱。国家层面的人口健康数据应用平台处于论证阶段，省级层面的健康信息平台在陆续建设中，但仅限于卫生系统内部使用，保险业没有全行业共享的信息数据系统，与保单相关的大量医疗信息只记录在病历和赔付档案里，因此数据利用率低。 

　　然后是医疗风险控制难度大。陈秉正直言，长期以来，在“以药养医”等不合理的医院补偿机制下，“过度检查、过度医疗”问题严重，据估计，因为滥开药、滥检查而导致的医疗资源浪费达20%至30%。医学知识具有高度的专业性和复杂性，导致医患信息不对称，而诊疗记录、检查单等档案资料由医院保管，普通患者和保险公司出于严重信息列释放，难以介入和监督医疗行为。随着人均寿命延长、人口老龄化加剧，老年人医疗和护理费用增加导致医疗成本上升，而各种难治的慢性病发病率显著上升也导致医疗费用逐年上升，保险赔付支出的控制难度越来越大。 

　　最后是容易引发逆向选择和道德风险。由于缺乏精算基础，风控能力较低，保险公司通常只能以提高费率来应对赔付支出的上涨，这就容易造成逆选择问题，投保群体的监控质量较差，造成较高的赔付率。并且，我国主要采取第三方付费制度，即被保险人接受医疗服务后持付费凭据索赔，因此保险公司只能被动地按照医院的清单赔偿，容易导致被保险人故意扩大医疗消费的问题。 

　　新兴保险模式陆续浮出 

　　目前，借助互联网和大数据，保险和医疗合作已经诞生了一些新兴保险运作模式和产品。当下备受关注的医疗健康类互联网保险明目多样，种类繁多。 

　　去年7月份，平安集团旗下的“平安好医生”推出管理式中端医疗保险产品，打造线上HMO（健康维护组织），打通移动医疗的支付闭环，布局以保险公司控费为核心的医疗O2O生态圈；同月，阿里健康与太保安联健康险签署战略合作协议，将探索互联网健康险产品，开发商业保险健康服务新模式；同月，春雨医生进驻中英人寿健康平台，共同探索保费在3000元至5000元的中端医疗商业险，春雨医生将为每位购买保险的消费者配备线上专属私人医生，随时看护用户的健康，并依靠线上与线下数据联动，帮助保险公司解决“风险管控不足”的问题；去年8月份，众安保险携手小米运动和乐动力APP，推出可穿戴设备及运动大数据相结合的健康险产品——“步步保”，用户每天运动的步数越多，下个月需要缴纳的保费就越少；去年11月份，大特保联合中国太平、德国慕尼黑再保险共同推出“退糖鼓”，转为已经患病的糖尿病患者提供健康保障，保障范围涵盖四种高发并发症，并于掌上糖医、微糖、血糖高管三款糖尿病APP平台合作，提供各项组合健康服务；同月，腾讯、丁香园和众安保险联合推出塘汛糖大夫智能血糖仪2.0版，众安保险还在此基础上推出“糖小贝计划”，针对一万份血糖仪配套提供了两亿元保障额度。 

　　远程互动为发展趋势 

　　谈及未来“互联网+健康险”的发展方向，陈秉正建议：“保险公司与医院、医生、药房、患者实现全面的信息化沟通系统，让医疗生态圈内的参与者远程互动或进行网络沟通。” 

　　陈秉正认为，虽然具体形式有所不同，但基本都能实现在线问诊或咨询功能，部分疾病如牙科、眼科、心理科可进行远程医疗，且与当地药房建立合作，允许直接下药方取药，使得医疗服务款项透明化，以计算医保账户余额，建立个人电子病历档案，并允许机构之间交换用户数据信息，实现从资源数据共享到信息对等交流等众多功能。 

　　参照国际经验，我国健康险未来可以推出在线免费咨询专家医护人员，方便客户咨询、就诊。随着分级诊疗的逐步建立，国内也能根据地域信息在线搜索附近的医疗诊所或社区医院，病人不必任何轻病小病都挤到大医院就诊。 

　　同时，对于慢性病的长期持续性管理，商业健康险未来不仅可以为用户提供在线教育，还可以通过跟踪记录饮食、运动等各类生理数据，反馈用户的健康状况，引导用户的健康生活行为。其形式可以是游戏化、娱乐化的，并且可以结合APP、可穿戴设备或传统通讯设备为一体。此外，由于主要慢性病群体主要是老年人，探讨适合老年人使用的设备或APP尤为重要。（记者 刘小微）